Formulir Data Pribadi (DP) Mahasiswa Baru

Formulir Data Pribadi (DP)

Lengkapi data sesuai KTP dan Ijazah Terakhir.

Kembali

A. IDENTITAS DIRI & KONTAK

Nama Lengkap (K-01)

Tempat Lahir (K-02)

Tanggal Lahir (K-03)

Agama (K-04)

NIK KTP (K-05)

Kewarganegaraan (K-06)

Jenis Kelamin (K-07-08)

Status Perkawinan

Alamat Lengkap Pengiriman/Rumah (K-09)

Kode Kab/Kota (K-10-11) - Otomatis

Kode Pos - Otomatis

No. HP / WhatsApp (K-12)

Alamat Email (K-13)

Nama Ibu Kandung (K-14)

B. PENDIDIKAN & PEKERJAAN

Pilih Program Studi Tujuan (K-15)

Status Pekerjaan (K-16)

Pendidikan Terakhir (K-17)

Khusus Lulusan Diploma/Sarjana (K-18 s/d K-20)

Nama PT Asal (K-18)

NIM PT Asal (K-19)

Kode Jurusan Asal (K-20)

Nomor Ijazah Terakhir (K-21)

Tahun Ijazah

Tujuan Masuk UT (K-22)

Rencana Lama Studi (K-23)

Sumber Informasi Tentang UT (K-24)

C. KONDISI DISABILITAS (K-25 s/d K-32)

Apakah Anda memiliki kondisi Disabilitas?

TIDAK

YA

Jenis Disabilitas

Menggunakan Alat Bantu?

D. DATA PROFESI GURU (K-33 s/d K-40)

Apakah Profesi Anda Sebagai Guru?

TIDAK

YA

Mengajar Pada (K-34)

Mulai Mengajar (Tahun)

Lama Mengajar (Tahun)

Bidang Studi yang Diajar

Status Guru

Tempat Mengajar (Nama Instansi)

NUPTK

E. DATA PGSD / PGPAUD (K-41 s/d K-45)

Apakah Anda Mendaftar Program PGSD / PGPAUD?

TIDAK

YA

Alamat Pokjar (K-41)

Kode Kab/Kota Pokjar

Kode Pos Pokjar

No Telp/HP Pokjar

Pendidikan Terakhir PGSD/PAUD

F. INFORMASI REGISTRASI (K-47 s/d K-52)

Masa Registrasi (K-47) Dapat disesuaikan jika perlu.

Kode UPBJJ (Otomatis) (K-52)

Jenis Layanan (K-50)

Pilihan SIPAS (K-51)